病历保管处。 查找病历。

　　□ 见习记者 董婷婷 通讯员 牛牧青/文 见习记者 崔宏远/图

    资料表明，自2002年新的《医疗事故处理条例》施行以来，在已经进行医疗事故技术鉴定的纠纷中，有70％～80％的纠纷和病历有关，或是因为病历遭涂改，或是记录不翔实，还有的干脆“丢失”而造成举证难、鉴定难。所以人们不无感慨地说，如果病历不被涂改，将大大减少医疗纠纷的发生。

　　谁动了我的病历

　　案例一：唐先生2001年在体检中发现胃部异常，随即到南京某医院就诊，经过诊断发现胃部有肿瘤，医生决定对其进行手术治疗。结果手术出现意外，唐先生的动脉血管被割断发生大出血，最终整个胃部被切除，同时医生又给他进行肠部手术，做了一个人工胃。手术后，唐先生无法进食。于是，唐先生与医院发生医疗纠纷，到医院复印了病历。 但是，在南京市医学会进行医疗事故技术鉴定时，唐先生却发现，医院提供的病历与自己掌握的病历有较大出入，甚至连手术参与者也不一致。

　　案例二：1997年10月5日，福建省的余某陪同怀有双胞胎的妻子在某医院生产。第一胎顺利出生，可第二胎却没有了动静。据其妻回忆：医生将手伸入其产道对胎儿进行翻转，1个小时后第二名男婴出生，比正常娩出时间迟了近半个小时。第二名男婴一出生便有窒息、抽搐现象，医院诊断为蛛网膜下腔出血、缺血缺氧，并伴有阴囊水肿、脑水肿。这些症状导致孩子落下脑瘫。2001年6月，余某将该院告上法庭。司法部技术鉴定中心认定余某的妻子及儿子两份仅70页的病历竟有68处被涂改。随后，法院又先后委托3家权威机构鉴定，都认为原始病历有68处被涂改。

　　案例三：2000年2月25日，59岁的张某住进吉林省某医院，被初诊为支气管哮喘和双侧肺炎。在随后的治疗中，他的病情未见好转，4月11日转院后被确诊为右肺脓肿、冠状动脉粥样硬化、心脏病等，治疗66天后出院。后来，张某将前者告上法庭，与医院交换完证据时却发现，医院提供的病历与自己出院前两天家人复印的病历不一样——有长达十几天的病情记录是后来填的。

　　这些都是近年来发生在我国比较典型的几个关于病历纠纷的案例，医患双方纠纷的焦点就在于医院是否涂改了病历。在这种情况下，医院、患者往往各执一词，患者认为，医院窜改病历是欲盖弥彰、掩饰自己的错误，而医院则辩称，修改病历是为了让其更完善。

　　众说纷纭：病历涂改成焦点

　　“你听说过医院涂改病历的事吗？”当记者问到这样的问题时，很多人都表示听说过，并都在主观上站在患者这一方。

　　一位赵姓的老人说：“我看电视上说过，一个改病历的官司打了9年。这官司真不好打，就感觉病人说不上话。”

　　“反正一听说病历官司的事，我就觉着肯定是医院的错，那好端端的人都死了还能有假？有些医院太欺负人了！”一位中年男子气愤地说。

　　一位孙姓大学生更是言辞激烈：“那病历是医院写的，还不是想怎么改就怎么改！”

　　采访中，记者发现大多数市民虽然都没有遇到过这样的事，对相关法律也不熟悉，但都对这种做法深恶痛绝，没有人站在院方的立场上评价此事。不难看出，越来越多的人已经对医院产生了信任危机。

　　一位不愿透露姓名的医生向记者坦言，如果去查一下患者住院的病历就会发现，几乎没有不存在问题的，多少都会有些漏洞，因为病历记录要讲时效性，有时一个医生主管七八个病人，难免会有不全面或不当之处。

　　记者通过咨询律师了解到，如果只是医生记录的差错而与患者的医疗后果没有直接关系时，那么医生只需承担行政责任而没有医疗事故责任，所以不排除有些医生存在侥幸心理，导致记录时不够认真。但是律师同时也指出，我国在《病历书写基本规范》中有明确规定，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。并且在书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，而不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　对于现在出现的病历纠纷，患者通常都处于弱势这一现象，律师解释说，这一是和很多律师不懂医学、对医疗行业不了解有关，二是医院掌握着病历往往就能掌握主动权，患者从起诉到鉴定由于没有病历这个重要证据会显得很被动，“容易让医院牵着鼻子走”。也正因为如此，很多人对医疗鉴定缺乏信任感，认为不够透明，一旦鉴定结果对患方不利，就会出现医院、患者、鉴定机构三方产生矛盾的尴尬现象。

　　据河科大一附院医务科的王金梁科长介绍，目前在病历中存在的较为突出的问题有两个。第一，记录不及时，有些医生在诊治量过大的情况下忽略了时效性。第二，记录失真，这是最突出的问题，一般包括前后记录矛盾、医生和护士记录不相符、重要问题忘了记录和笔误。当然也存在个别医生为了掩盖事实真相故意涂改的情况。

　　王科长说，一般病历被封存后，有可能接触到病历的只有病案室、医院的医务科和政府的卫生部门，但是，对医院而言，病历作为医疗过程的详细记录，不单纯是作为某一方诉讼时的依据，还可以在医疗、教学和科研上发挥作用，所以医院仍允许主管医生在办理相应手续的情况下借出病历。但是，现在医院也意识到借出病历不便管理的问题，为了防止涂改和丢失，还是尽量让医生使用复印件。

　　复印病历存在问题

　　镜头一：患者不及时主动复印

　　记者在某医院附近的药房见到正在给母亲买药的周女士，她们是在新安县治疗后又过来住院的，但是她并不知道可复印病历这回事。“你如果把以前的病历复印了对治疗更有帮助。”记者提醒说。周女士这才恍然大悟：“这还可以复印呀，我从来没听说过。”

　　在某医院骨科，记者和正准备出院的一位中年女子聊了起来，当问她知不知道复印病历时，她说没啥必要。“医生当时还问过我要不要病历，但是我报销医药费只要诊断证明和各种收费单就可以了，所以就没有要病历。”“那也可以作为日后医疗纠纷的证据。”记者建议。但她回答：“我觉得治疗效果挺好的，不会有啥问题。”

　　记者在采访中发现，很多患者不知道自己有复印病历的权利，知道的也不会考虑复印。“我这又不是啥大病，现在好得挺利索，要病历没啥用。”一位老者的话代表了大多数人的观点。还有的人要求复印病历也是为了报销需要或是转院治疗，真正想到日后维权的人少之又少。

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