3月1日正式实施的《病历书写基本规范》，不仅对病历书写进行规范，同时明确规定，为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字等。

　　病历规范了，“天书”病历能不能完全消失？代签能否做到医患皆大欢喜？记者就《病历书写基本规范》实施后的一些新变化走访了有关人士。

　　变化一

　　患者病历不再像“天书”

　　《规范》要求，病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔；出现错字，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　3月1日起，在医院就诊的细心市民会发现，以往“天书”般的诊断书和病历已经被干净整洁的字迹所取代了。

　　“这回我不用自己再‘翻译’病历了！”正在河科大一附院药房取药的张女士告诉记者，她这两天到医院复诊时发现，病历上潦草的字迹突然清晰整洁起来，诊断、药品名单和医生建议的字迹都很工整。记者在河科大一附院、市中心医院等医院的门诊大厅随机翻看了几本病历，上面书写的字迹都比较工整、清楚，没有看到“天书”病历。

　　河科大一附院医务科副科长岳玉桃告诉记者，规范书写病历不仅是对患者最起码的尊重，也有利于明晰权责，特别是在发生医疗纠纷时，病历也是重要证据。岳玉桃同时表示，其实“天书”病历的出现有其必然性，这既跟医生的手写字迹工整程度有关，也与一线医生门诊量过大有一定关系。有时为了尽可能诊疗多的病人，医生的字迹就难免会出现潦草、难以辨清的现象。今后随着电子病历、电子处方的普及，“天书”这一难题会迎刃而解。

　　变化二

　　抢救患者，院方可代签字

　　《规范》明确规定：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　“对医生来说，救死扶伤是第一要务。今后遇到此类情况，医院有权先救人，《规范》为‘先斩后奏’提供了法律依据。”岳玉桃表示，这一规定体现了人文关怀，一方面危重病人能得到及时抢救治疗，另一方面医院也将“有章可循”，能在一定程度上避免医疗纠纷。

　　采访中，一些市民也对此表示支持。“当然希望医院及时救治，不要因为没有签字而耽误。” 正在中心医院输液室治疗的卢先生对记者这样表达了他的看法。同时，一些市民也表示了疑虑，新规对哪种情况属于 “抢救”、“无法及时签字”的规定还不够清晰，在医患之间信息不对称的前提下，有可能引发患者莫名其妙地“被手术”。

　　岳玉桃认为，“‘代签’针对的往往是危重紧急病例，此类手术有很高的风险。”《规范》还应出台更加明确的实施细则，如何分摊医疗纠纷的责任等。

　　据了解，“法定代理人或被授权人无法及时签字情况”的病人，以车祸、意外伤等居多。医院出于人道主义先行救人，但医院的行为有时却会遭遇“跑单”现象。像家属一直没来的无主病人，医院只好承担所有医疗费用。

　　变化三

　　“三方核对”确保手术安全

　　《规范》中新增加了“手术安全核查记录”，即由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

　　新增加的“手术安全核查记录”将会有效减少医疗闹剧的发生。像2009年11月11日，湖北咸宁通城县84岁的赵荣彬右腿骨折，竟然被医生荒唐地进行了左腿复位固定手术。后来调查表明，手术前应该有严格检对制度，无论哪个环节只要稍微认真，按照规程办事，就不会犯这么低级的错误。就是因为主刀医生在手术前没认真核对，最终酿成一起离奇的医疗责任事故。

　　岳玉桃告诉记者，“手术安全核查记录”的规定能使医院的责任更加细化，有效避免不必要的医疗纠纷。

　　变化四

　　电子病历普及尚需时间

　　《新规》规定：打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名；打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　岳玉桃介绍说，电子化病历就是医生无需自己进行手写，而是根据电脑相关系统中提供的规范模块进行电脑输入即可。一来可以避免手写病历字迹潦草的现象，二来可以尽可能地把患者的相关情况仔细地记录在册，如果患者需要转院治疗的话，对方医院也能够在第一时间了解患者的病情，避免患者重复检查，减少看病成本。

　　记者采访中了解到，除150医院和正骨医院外，我市大部分医院尚未采用电子病历。推广电子病历面临资金及部分医生操作难等问题，具体实行还要一段时间。