9月19日，我市城镇居民基本医疗保险制度正式启动。目前，全市广大居民正在积极参保登记，为使大家了解有关政策，根据《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及其配套文件，市城镇居民基本医疗保险联席办公室编写了《洛阳市城镇居民基本医疗保险政策问答》，以飨读者。

　　1.《办法》所称“低保人员”是指哪些人？

　　“低保人员”是指经市民政部门确认的持有洛阳市城市居民最低生活保障金领取证，并享受最低生活保障金的人员。

　　2.《办法》所称“重度残疾人员”是指哪些人？

　　“重度残疾人员”是指具有本市城镇户籍，经市残联鉴定的二级以上肢体残、听力残、言语残、智力残、视力残（不含低视力）、精神残等情况之一，持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员。

　　3.《办法》所称“失业人员”是指哪些人？

　　“失业人员”是指持有市劳动保障部门核发的失业证、领取失业保险金并享受失业保险待遇的人员。

　　4.《办法》所称低收入家庭60岁以上老人是指哪些人？

　　是指家庭年收入低于上年度我市城镇居民可支配收入50%的家庭中60周岁以上的老年人。

　　5.一般居民参保登记和缴费由谁负责？以何种形式参保？

　　各县（市、区）负责本辖区城镇居民的医疗保险参保登记、缴费。城镇居民应以家庭为单位整体参保，凡属于城镇居民基本医疗保险覆盖范围内的家庭成员应全员参保。家庭成员指户口簿上的所有人员。居民应到户口（含集体户口）所在辖区办理参保登记手续。

　　6.居民如何办理参保登记和缴费领证？

　　社区入户调查（采集信息）→居民填写《洛阳市城镇居民参加基本医疗保险登记表》→提供户口簿原件及家庭成员户口簿页复印件（户籍为集体户口的居民持集体户口复印件），2.5cm近期免冠照片一张（学龄前儿童暂不提供）→到户口所在社区办理有关手续→社区审核计算并出具缴费通知单→居民持缴费通知单按指定时间到指定银行缴费→将缴费回执交社区并领取医保证。

　　7.家庭成员不参加居民医疗保险应提供哪些相应的证明材料？

　　家庭成员有下列情形不参加居民医保，应提供有关证明材料：1.参加城镇职工医保的，提供医保证或个人近期缴费收据复印件；2.在大专院校上学的，提供学生证或入学通知书复印件或学校开具的在校证明；3.外地务工的，提供用人单位证明或签订的劳动合同复印件；4.长期在外地居住的，提供居住地派出所证明或暂住证复印件； 5.其他不属于此参保范围的，提供相应的证明材料原件及复印件。

　　8.特殊群体人员和学生如何参保？

　　特殊群体人员是指低保、残疾和失业人员。登记参保缴费办法：低保人员由市及各县（市、区）民政部门负责；残疾人员由市及各县（市、区）残联部门负责；失业人员由市及各县（市、区）劳动保障部门负责。中小学生由市及各县（市、区）教育部门负责。职高、中专、技校学生的登记参保缴费由学校和主管部门负责。

　　9.怎样填写参保登记表？

　　参保登记表一般应由参保人或其监护人（供养人）填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字，工作人员复核确认。

　　10.职高、中专、技校新生如何缴费？

　　新入校学生每年10月底前办理缴费手续（已参加居民医保的除外），首次可缴纳入学当年第四季度和下年度全年医疗保险费。

　　11.参保居民何时享受医疗保险待遇？

　　新制度启动当年，参保居民凡在规定参保期限内参保缴费的，从2007年10月1日起享受医疗保险待遇。今后，新参保居民当年缴费，从下年度1月1日起享受医疗保险待遇。

　　12.特殊群体资格认定由何部门负责？

　　低保人员、重度残疾人员的资格分别由民政、残联部门确认。低收入家庭的60周岁以上老年人资格由劳动、财政、民政、统计部门组成认定小组审核确认，由社区张榜公示3天，核实无误后办理参保手续。

　　13.城镇居民当年未缴费怎么办 ？

　　城镇居民当年因各种原因未在规定的申报缴费期内参保或续保的，只能于下一年度申报缴费期内办理参保或续保缴费手续。缴费中断两年（含两年）以上不视为缴费年限，这期间不享受各种补助，医疗费用自理。

　　14.参保居民退出城镇居民基本医保，参加职工基本医疗保险是否计为缴费年限？

　　《办法》规定参保居民就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其已连续参加的城镇居民基本医疗保险缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限），按每满三年作为城镇职工基本医疗保险一年年限计算，并享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　15.参保居民就医凭证是什么？

　　全市（8县1市6区及高新技术开发区、经贸开发区）参保居民就医时应携带本人医疗保险证。医疗保险证由市社保中心统一制作，各县（市、区）在参保居民个人缴费后，负责发放。

　　16.参保居民就诊有哪些程序？

　　实行以社区卫生服务机构（以下称社区医保定点）为主的首诊、双向转诊制。参保居民患病应首选社区医保定点，社区医保定点不能确诊或者治疗有困难时，经社区医保定点审核批准（专科医院、急诊除外），可按规定逐级转诊，并实行双向转诊。城镇居民基本医疗保险坚持小病到社区、大病进医院、康复回社区的原则。

　　17.什么是城镇居民基本医疗保险定点医疗机构？

　　城镇居民定点医疗机构是指经市卫生部门批准，取得医疗机构执业许可证，经市劳动保障部门审查确认，市社保中心定点并与市社保中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议，为城镇居民提供医疗服务的医疗机构。我市共确定129家定点医疗机构。

　　18.对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构是如何要求的？

　　为了加强医疗服务管理，促进医疗机构为参保居民提供质优、价廉、方便、规范的服务，各级政府要求：一要合理确定城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，严格规定高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高使用耗材的准入和使用条件，做到既保障参保人员的基本医疗需求，又减轻医疗费用负担，不断提高医疗基金的使用率。二要合理确定定点医疗机构，建立健全信息公示制度和监督管理制度，方便参保居民选择就诊机构，加强动态监督，对违法违规的定点医疗机构，要坚决取消其定点资格。

　　19.城镇居民基本医疗保险制度如何建立首诊制和双向转诊制？

　　社区医保定点和二级以上综合医院、专科医院都建立相互协作关系，并签订双向转诊协议书。参保居民应当首先到所在社区医保定点就诊，如病情需要转往上一级医疗机构继续接受治疗的，由首诊社区医保定点出具转诊证明，通过计算机系统办理转诊手续，实行逐级转诊转院，专科医院和急诊除外。危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医院急诊住院的，应在入院后10个工作日内（含第10个工作日）到所在社区医保定点补办转诊手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。所在社区暂无社区医保定点的，可直接到定点医院就诊。双向转诊：社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院，必要时护送转诊。社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病情况和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。各定点医院在接受社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，为转诊病人提供优质服务。当病人病情稳定，还需进一步治疗时，可将病人转回社区医保定点，由其继续跟踪治疗和进行康复指导。

　　20.首诊医疗机构在什么情况下应办理转诊？

　　在以下情况下首诊医疗机构应办理转诊：（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；（2）不具备诊治、抢救危重病症条件的；（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的。参保居民因患专科疾病，可直接到专科医院就诊，但首先应到社区医保定点登记备案。

　　21.特殊疾病门诊（门诊大病）指哪些？

　　(1)慢性肾功能衰竭的透析；(2)恶性肿瘤的放疗、化疗；(3)器官移植术后的抗排异反应。

　　22.参保居民如何转外地就医？

　　参保居民因病情需要转往外地（省级以上）医院就诊的由二级以上医院开具转院证明，经市县两级社保经办机构批准可转外就医。其外地住院医疗费用，先由个人垫付，再按规定报销。

　　23.大额补充医疗保险内容有哪些？如何申请大额补充医疗保险报销？

　　包括住院医疗保险和特殊疾病门诊医疗费用保险。

　　参保居民住院治疗时发生的费用进入大额补充医疗保险的，应通过定点医院医保办向中国人寿保险公司报案。

　　24.申请报销大额医疗费用时须提供哪些证明材料？

　　（1）参保居民身份证复印件及医保卡；（2）定点医疗机构出具的治疗费、医药费收据和费用清单；（3）患病诊断证明、出院证、病历复印件；（4）法律、法规规定的其他相关证明和材料。

　　25.大额补充医疗保险报销需到哪里办理？

　　办理地点：西工区涧东路6号中国人寿保险公司4楼402室。咨询电话：63341232。

　　26.城镇居民基本医疗保险基金不予支付费用的情形有哪些？

　　参保居民因人身意外伤害、斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自残、自杀和其他有明确责任方等发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　27.城镇居民基本医疗保险基金是居民的“保命钱”和“救命钱”，应如何加强管理和监督？

　　城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，并按照社会保险基金管理相关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，确保基金的安全。市政府成立由财政、劳动、审计、监察、民政、卫生、残联、人寿保险公司、低保人员和居民代表参加的城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会，定期监督检查基金的管理、收支情况。

　　28.政府为什么对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民给予高于一般居民的补助？

　　这是因为，一是这类人员是社会弱势群体，更需要社会给予关爱和帮助；二是由于政府财力困难，还不可能对全体居民给予更多的补助，只能对特殊群体给予重点补助，这也是中华民族优良传统的体现。

　　29.特殊疾病门诊如何认定和办理？

　　符合特殊疾病门诊条件的参保居民携带医疗保险证及其复印件、医疗保险证卡、既往就诊的病历资料（化验单、X线检查报告单、CT报告单等）和2.5cm照片一张，到市社保中心领取并填写《特殊疾病门诊认定通知单》，到指定医院体检，市社保中心组织专家集中认定。

　　30.急诊及费用结算？

　　参保居民突发急症需紧急治疗时，应立即到距离最近的定点医疗机构就医，若不需要留观或留观后未被收住入院，应通过现金支付相应费用。若因特殊情况未能及时到定点医疗机构就医，就近抢救治疗的，待病情稳定后应及时转向定点医疗机构；若因病情不便转院，须在三日内向市社保中心办理告知手续，出院时先以现金支付，然后按规定持医疗保险卡、费用清单到市社保中心报销。

　　31.新制度启动当年，参保居民一次性缴2007年第四季度和2008年全年费用和工本费，其中工本费为10元。以下表一、二、三为缴费和补助标准，表四为具体缴费标准。

　　（于德海 陈维良 王建琴 白明宇 董伟平）