王女士问：我父亲近段时间身体一直不舒服，去了好几家医院都没检查出来是啥问题，想转到北京的大医院去看病。如果这样的话，看病的费用能不能通过医疗保险进行报销？

　　洛阳协和医院医保办主任刁润红：基本医疗保险有明确规定：

　　（1）市外转诊的条件

　　经本市二级或三级医院多次检查会诊，难以确诊的疑难疾病；

　　诊断明确，治疗有明确有效的方法，并符合基本医疗范围而本市无条件（无此设备或技术）进行治疗的；

　　（2）市外转诊的要求

　　市外转诊原则上不转下，转往医院必须是省或省以上的公立医院；定点医疗机构按洛阳市城镇职工基本医疗保险有关规定，严格掌握转诊条件，按程序转诊病人。

　　（3）不予市外转诊的病种

　　市外转诊的医疗费是由参保人或参保单位垫付。报销时所需手续：患者出院后凭《市外转诊申请表》、出院诊断书、住院病历（或医嘱）复印件、费用清单、有效费用单据和本人的医疗保险证、IC卡报市医疗保险中心审核，按特殊医疗管理范围报销（须符合本市基本医疗保险统筹基金支付范围，且个人负担比例在原基础上增加10%）。

　　市外转诊期间患者在所转诊医院门诊发生的医疗费用，从个人账户中支付，不足部分由个人自负。在所转诊医院医疗的费用一律不予报销。

　　凡未经市医疗保险中心审批统一而自行转诊、自行住院、自购药品的费用一律不予报销。

　　丰先生问：基本医疗保险与大额医疗费补充保险、企业补充医疗保险如何衔接？

　　洛阳协和医院医保办主任刁润红：基本医疗保险统筹基金在每一年保险年度内最高支付限额约为上半年度在岗职工平均工资的4倍，当统筹基金支付到最高支付限额90%（预警线）时，市社会医疗保险中心将通知承担我市大额医疗费用保险赔付的商业保险公司，当统筹基金支付达到最高限额（封顶线）后，即进入大额医疗费补充保险赔付程序。大额医疗费补充保险在每一年保险年度的最高赔付额为18万元（封顶）。

　　注意，参保人住院或紧急抢救，当进入大额医疗保险费赔付，跨入下年度仍未出院所发生的医疗费用，由大额医疗保险继续赔付，累加赔付额达12万元时，此次保险责任终止。

　　进入大额赔付的医疗费，商业保险公司赔付90%，个人还要自负10%。

　　如果在同一个保险年度内，大额医疗费补充保险赔付已经达到了15万元的封顶线，因病情还需要继续治疗，参保人员可以申请单位困难补助或社会医疗救助。

　　刘先生问：我父亲患有肾病，每个星期都要做一次血液透析，费用较高，住院吧，好像也没必要；不住院，个人账户钱又不够，这个事情“医保”怎么办理？

　　洛阳协和医院医保办主任刁润红：对参保人员患有特殊疾病，长期或定期在门诊进行治疗的，医疗保险专门制订了《特殊疾病门诊管理暂行办法》。目前，我市的特殊疾病门诊规定了8种疾病，特殊疾病门诊由基本医疗保险统筹基金支付。你所说的情况也在8种特殊疾病范围之内。

　　您可在就诊医疗机构申请特殊门诊治疗，并按照规定填写《特殊疾病门诊认定申请表》，附带有关检查化验单，并需要本单位盖章，经市医疗保险中心批复后，发给《特殊疾病门诊病历手册》。每次治疗期限最长不超过三个月，如特殊情况需延期治疗的，可再次申请。

　　特殊疾病门诊，不设起付标准，不分段计算，所发生的基本医疗保险费由统筹基金支付，支付比例在职人员（含下岗、失业人员）为70%，退休人员为75%（先由个人垫付，然后按比例报销）。