【新闻背景】11月26日20时30分，南京市快速内环西线南延工程施工时，发生一起7死3伤的安全事故。专家组初步分析认为，此次事故是由于施工过程中违反施工程序，现场管理缺位造成的。“总的来说，这个失误非常低级，实在是不应该发生的悲剧”。（11月28日《扬子晚报》）

　　“一个好好的钢箱梁怎么会发生倾覆事故呢？况且钢箱梁已经摆放上去一段时间了，真是怪了”。“11·26”事故发生后，很多市民感到不解。有专家说，从现场来看，很可能是高层的钢箱梁没有固定。

　　由“11·15”到“11·26”，上海、南京接连发生的两起事故，都存在明显的突击施工行为，都存在现场管理缺位、施工人员严重违反操作程序的问题。上海最早依法拘留的4名无证电焊工，被公众质疑为“替罪羊”，引发了广泛热议。南京方面这次又该拿谁开刀问罪？

　　曾经看到一则“玛丽发错药之后”的案例。玛丽是纽约一家医院的护士，一天张冠李戴给病人发错了药，虽然没有酿成事故，但管理部门还是展开了严厉问责。首先问责的是护理部，他们调查发现近段时间病区病人激增，而护士人手没有增加，工作量大、劳累过度是玛丽发错药的主要原因，要马上纠正。接着又对人力资源部、制药厂进行了问责，而对玛丽则是促膝谈心，未作任何处分。此后，该院再未发生类似的错误。

　　“护士发错药”可谓典型的“低级失误”，但管理部门追根溯源，从源头铲除事故发生的苗头。假如我们的管理部门能够以此为鉴，发现问题后主动自查漏洞，举一反三，从体制、机制和法制等方面制定切实有效的防范措施，而不是简单地头痛医头、脚痛医脚，对制造“低级失误”者一罚了事，一切不该发生的事故当可完全避免。